績效考核是運(yùn)用一定的評價方法、量化指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)，對組織為實(shí)現(xiàn)其職能所確定的績效目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度，及為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)所安排預(yù)算的執(zhí)行結(jié)果所進(jìn)行的綜合性評價。一般來說，影響績效的因素主要包括醫(yī)療服務(wù)市場、患者選擇、利益集團(tuán)和政府監(jiān)管等外部因素以及醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)、管理體制和激勵機(jī)制等內(nèi)部因素。醫(yī)院績效考核包括外部績效考核和內(nèi)部績效考核兩個層面：外部績效考核一般是有關(guān)評估機(jī)構(gòu)對醫(yī)院整體績效的考核;內(nèi)部績效考核是對醫(yī)院各工作條線、各部門和各級各類人員績效的考核。本文以內(nèi)部績效考核為主要研究對象。

　　1 改革前上海市級醫(yī)院內(nèi)部績效考核和分配存在的主要問題

　　1.1 考核方法有待進(jìn)一步完善

　　改革前，市級醫(yī)院對臨床科室的考核相對成熟，但對職能科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元等考核比較粗放。對醫(yī)護(hù)人員的考核與分配一般由各科室開展，在醫(yī)院層面缺乏有力的規(guī)范指導(dǎo);疾病疑難程度與風(fēng)險等關(guān)鍵要素缺乏科學(xué)的測量手段，崗位工作量的評價尚未能全面反映醫(yī)護(hù)人員的勞動價值。

　　1.2 經(jīng)濟(jì)效益激勵過大，科研教學(xué)激勵和不良醫(yī)療行為約束不足信息源:汕頭招聘網(wǎng)_www.rc3721.com<;/span>

　　醫(yī)務(wù)人員獎金主要取決于工作量、工齡職稱以及調(diào)整后的醫(yī)院收支結(jié)余。 研究數(shù)據(jù)顯示，市級醫(yī)院獎金總額中，與經(jīng)濟(jì)效益相關(guān)的分配比例高達(dá)90%，其中與收支結(jié)余相關(guān)的獎金比例超過50%。與此相對，市級醫(yī)院科教獎勵占獎金總額比例低于2%，部分醫(yī)院沒有獨(dú)立的科研獎勵，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)教研發(fā)展的需要。同時，對醫(yī)療質(zhì)量與精神文明、醫(yī)德等方面的獎懲多采用扣款方式，多數(shù)醫(yī)院尚無法體現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的有效考核。

　　1.3 績效考核與薪酬分配存在脫鉤現(xiàn)象信息源:汕頭招聘網(wǎng)_www.rc3721.com<;/span>

　　分配體系與績效考核聯(lián)系不夠緊密，考核分配對醫(yī)院發(fā)展的導(dǎo)向作用不強(qiáng)，對精英骨干的凝聚力量不夠。部分醫(yī)院考核結(jié)果未應(yīng)用于收入分配，或僅根據(jù)少量考核指標(biāo)對分配進(jìn)行微調(diào)。

　　綜上所述，市級醫(yī)院內(nèi)部績效與分配制度改革，需要解決的問題包括：如何改進(jìn)考核方法、如何優(yōu)化考核內(nèi)容和考核體系、如何處理好績效考核與薪酬分配之間的關(guān)系等。

　　2 內(nèi)部績效考核主要方法

　　國際上使用較多的內(nèi)部績效考核方法主要包括目標(biāo)管理法(mbo)、關(guān)鍵績效指標(biāo)法(kpi)、360度績效考核、平衡計分卡、卓越績效模式等。不同考核方法各有優(yōu)缺，關(guān)注角度也有所不同。其中，關(guān)鍵績效指標(biāo)法指標(biāo)體系精煉，能夠集中反映醫(yī)院的關(guān)鍵績效，因此在實(shí)踐中具有很強(qiáng)的可操作性;平衡計分卡方法因?yàn)橥黄屏素攧?wù)作為惟一指標(biāo)的衡量工具，做到了多個方面平衡，在境內(nèi)外醫(yī)院績效考核中得到了廣泛應(yīng)用。如果能夠?qū)⒍喾N思想相互融合，構(gòu)建出來的評價體系將會具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕Y(jié)構(gòu)和較強(qiáng)的適應(yīng)能力。

　　3 公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核體系構(gòu)建

　　3.1 考核指標(biāo)確定

　　確定考核指標(biāo)是開展內(nèi)部績效考核的基礎(chǔ)。一般來說，不同類型、不同服務(wù)重點(diǎn)的醫(yī)院，各類科室(部門)，各級各類醫(yī)院員工的考核指標(biāo)確定都有所不同。在選擇考核指標(biāo)時，往往結(jié)合考核對象特點(diǎn)，綜合采取多種方法。常用考核方法包括專家咨詢法、基本統(tǒng)計量法、聚類分析法、主成分分析法、變異系數(shù)法等。

　　3.2 考核權(quán)重設(shè)定

　　指標(biāo)確定后，需要對每個指標(biāo)確定一個權(quán)重系數(shù)，用來權(quán)衡指標(biāo)在體系中的重要程度。一般分為主觀賦權(quán)法和客觀賦權(quán)法兩種。主觀賦權(quán)法充分反映專家對評估對象在長期工作中總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)，主要有經(jīng)驗(yàn)定權(quán)法、德爾菲法、定性排序和定量轉(zhuǎn)化法、對比排序定權(quán)法、灰色定權(quán)法、模糊定權(quán)法和層次分析法等。實(shí)際中使用較多的是層次分析法。客觀賦權(quán)法是從實(shí)際數(shù)據(jù)出發(fā)，對數(shù)據(jù)分布和各指標(biāo)實(shí)際水平之間進(jìn)行調(diào)整，主要方法有因子分析法、相關(guān)系數(shù)法、topsis法和秩和比法等。一般認(rèn)為，采用主、客觀結(jié)合的賦權(quán)法確定賦權(quán)值既考慮了人們主觀上對各項指標(biāo)的重視程度，又考慮了各項指標(biāo)原始數(shù)據(jù)之問的相互聯(lián)系及它們對總體評價指標(biāo)的影響，適用性好。

　　3.3 公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核核心要素

　　3.3.1 崗位工作量。崗位工作量是核定崗位工資的基礎(chǔ)要素。鑒于當(dāng)前全成本核算績效分配模式下簡單崗位工作量測量方法未能有效結(jié)合不同醫(yī)療服務(wù)所需的技術(shù)含量、風(fēng)險因素等資源投入情況，難以反映實(shí)際工作量和服務(wù)質(zhì)量，將績效率(風(fēng)險系數(shù))引進(jìn)到崗位工作量的考核中，逐步建立起較為科學(xué)的崗位工作量測算方法是提升內(nèi)部績效考核的科學(xué)化、專業(yè)化、精細(xì)化水平的必然要求。測算績效率的主要方法有rbrvs(以資源為基礎(chǔ)的相對價值體系)和drgs(相關(guān)疾病診斷分組)。根據(jù)兩種方法各自特點(diǎn)，rbrvs主用于手術(shù)科室疾病和醫(yī)療處置項目的績效率測定，drgs主要用于內(nèi)科非手術(shù)科室疾病的績效率測定。

　　3.3.2 服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系績效是醫(yī)療服務(wù)組織以患者為中心，通過管理職責(zé)的明確、醫(yī)療資源的管理、醫(yī)療服務(wù)的實(shí)現(xiàn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的測量分析和改進(jìn)等活動，增加和創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的總和。醫(yī)療質(zhì)量評價方法可以分為定性評價方法和定量評價方法。其中，定量評價以其效度及敏感度高、客觀性強(qiáng)以及操作簡便等成為醫(yī)療質(zhì)量評價的主要方法。評價指標(biāo)從內(nèi)容上可分為診斷質(zhì)量指標(biāo)和治療質(zhì)量指標(biāo)，前者主要包括門診與出院診斷符合率、入院與出院診斷符合率等;后者則主要包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率等終末指標(biāo)。

　　3.3.3 患者滿意度?；颊邼M意度是醫(yī)護(hù)服務(wù)滿足患者需要程度的評價指標(biāo)。滿意度評價內(nèi)容可分為兩個層面：一是患者對就診醫(yī)院滿意程度的評價;二是患者對直接接受治療服務(wù)及后續(xù)服務(wù)的評價。醫(yī)院對患者滿意度的評價方法包括問卷調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和電話回訪等形式。問卷調(diào)查一般分為對門診患者問卷調(diào)查和對住院患者問卷調(diào)查，針對從患者中反饋的各種信息，醫(yī)院對患者滿意度進(jìn)行評價，并及時反饋相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員。現(xiàn)場調(diào)查是由醫(yī)院工作人員主動和患者進(jìn)行面對面交流，了解患者入院后的真實(shí)感受以及醫(yī)院服務(wù)中存在的缺陷，面對面的交流方式增加了醫(yī)院人性化服務(wù)的內(nèi)涵，取得的效果好于問卷調(diào)查，但實(shí)施更費(fèi)時、費(fèi)力。電話回訪常用于對出院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，對每個出院患者在其出院后兩周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解病情恢復(fù)情況，做必要的健康指導(dǎo)，并進(jìn)行滿意度調(diào)查。

　　4 內(nèi)部績效考核與收入分配關(guān)聯(lián)模式

　　4.1 傳統(tǒng)關(guān)聯(lián)模式

　　傳統(tǒng)模式主要包括計件績效分配模式、綜合績效考核分配模式、收支結(jié)余計獎模式三種。計件績效分配模式是確定每項服務(wù)的計件工資率，將員工收入和服務(wù)量直接掛鉤。該模式有助于激勵工作量的提升，體現(xiàn)了多勞多得與風(fēng)險價值相結(jié)合原則，但無法反映各科室或病種的勞動價值差異，醫(yī)務(wù)人員可能淡化醫(yī)療質(zhì)量，忽略成本控制。綜合績效考核分配模式，從服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)效率等三個方面構(gòu)建指標(biāo)進(jìn)行考核。該模式綜合考核多種要素，兼顧不同科室和病種的勞動價值差異，反映科室的綜合運(yùn)行效率，但指標(biāo)選擇難度較大，同時受到信息化水平的制約。收支結(jié)余計獎模式，以醫(yī)院成本核算為前提，各科室為分配單元，強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，該模式有助于推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化的經(jīng)濟(jì)管理，獎金核算更為直觀、可操作，但科室的勞動價值單純以經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為依據(jù)，導(dǎo)致部分醫(yī)院和科室片面追求收支結(jié)余，同時也忽視了不同科室的特點(diǎn)差異。

　　4.2 以崗位工作量為基礎(chǔ)的考核分配模式

　　以崗位工作量為基礎(chǔ)的考核分配模式能夠打破不合理價格體系的束縛，解決傳統(tǒng)分配模式中的一些問題，具體方法包括點(diǎn)數(shù)法和模塊法兩種。點(diǎn)數(shù)法以結(jié)合崗位特點(diǎn)計算的工作量積點(diǎn)作為分配主要依據(jù)，遵循按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量取酬和按工作績效取酬的基本改革思路，體現(xiàn)質(zhì)量、效率、效益優(yōu)先，同時兼顧公平。該模式下不同的考核指標(biāo)可以通過點(diǎn)數(shù)統(tǒng)一度量，考核可以在科室的基礎(chǔ)上細(xì)化到醫(yī)療組，對效率激勵明顯，但是對于醫(yī)護(hù)質(zhì)量或其他難以用點(diǎn)數(shù)體現(xiàn)的考核要素可能會體現(xiàn)不足，對科主任或?qū)W科帶頭人的管理權(quán)威可能有一定削弱。模塊法將考核體系分為月度、季度和年度考核：月度考核以工作量為基礎(chǔ)，以kpi指標(biāo)考核結(jié)果為系數(shù)，注重效率和效益;季度以質(zhì)量和效率為主，包括質(zhì)控、滿意度、成本控制，有增量獎;年度考核內(nèi)容中提煉了月度和季度有偏差關(guān)鍵指標(biāo)，如藥占比、平均住院日、均次費(fèi)用等，再加上科教情況。該模式方法設(shè)計和操作簡單，可以依據(jù)績效指標(biāo)的特點(diǎn)采用不同的量化方式，但考核目標(biāo)容易分散，可能造成導(dǎo)向不清晰。

　　綜上所述，構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部績效考核評估體系的方法有多種，具體方法的選擇需要按照醫(yī)院的實(shí)際情況確定?？冃Э己梭w系本身并無優(yōu)劣之分，考核效果最終取決于方案的適宜性和具體實(shí)施。